Peserta Uji SIM Baru
Email
*

Wajib diisi untuk Menerima Pemberitahuan dari kami
Nama Lengkap
*

Isikan nama lengkap anda sesuai KTP
Jenis Kelamin
*

Kewarganegaraan
*
 WNI 
 WNA 
Pilih Kewarganegaraan anda
No KTP
*

Isikan Nomor KTP
Tinggi Badan(cm)
*

Isi Tinggi Badan dlm centimeter
Tempat lahir
*

Tanggal lahir
*

DD		 /
MM		 /
YYYY
Usia anda minimal harus TEPAT 17 tahun pada hari ini
Pekerjaan
*

Pilih pekerjaan anda
Alamat
*

Isikan Alamat anda
Kecamatan
*
 Satui 
 Angsana 
 Sungai Loban 
 Kusan Hilir 
 Batulicin 
 Simpang Empat 
 Karang Bintang 
 Mantewe 
 Kuranji 
 Kusan Hulu 
Pilih kecamatan tempat tinggal anda
No HP
*

Isikan nomor Handphone untuk memudahkan menghubungi anda
Nama Ayah
*

Nama Ibu
*

Golongan SIM yg dimohon
*
 SIM C Baru 
 SIM C Perpanjangan 
 SIM A Baru 
 SIM A Perpanjangan 
Pilih SIM yg anda mohon
Tgl Ujian yg Diinginkan
*

DD		 /
MM		 /
YYYY
Pilih tanggal ujian yg Anda inginkan(Senin-Jum’at)
Unggah copy KTP
*

FILE tidak boleh lebih besar dari 500 kilobyte
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:

[Refresh Image]
[What’s This?]


CATATAN :

Ini adalah formulir awal untuk pendaftaran SIM A/C. Untuk selanjutnya, pemohon agar datang langsung ke Satpas Polres Tanah Bumbu dengan membawa persyaratan dan kelengkapan sbb:
  • Fotocopy dan asli KTP Sebanyak 3 Lembar
  • Surat Keterangan Kesehatan dari dokter
  • Sertakan SIM Lama